Ruotsi uudisti terveydenhuoltonsa markkinavetoiseksi vuonna 2010. Nyt Ruotsin terveydenhuolto on pudonnut pistesijoilta tusinaluokkaan. Juha Sipilän hallitus aikoo silti seurata perässä.
Mitä Ruotsi edellä, sitä Suomi perässä. Vuonna 2010 Ruotsi otti käyttöön perustason terveyspalveluissa ja tietyissä erikois sairaanhoidon palveluissa raha seuraa potilasta -mallin, eli valinnanvapausmallin. Nyt pääministeri Juha Sipilän (kesk) hallitus haluaa kopioida Suomeen Ruotsin järjestelmän. Siinä kaikki saisivat valita samansuuruisella asiakasmaksulla itselleen mieluisimman peruspalvelujen tuottajan julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin pyörittämistä sote-keskuksista.
Hallitus on perustellut sote-uudistuksen markkina vetoisia linjauksia vetoamalla kokemuksiin, joita on saatu Ruotsin sote-palvelujen tuotannon laajamittaisesta yksityistämisestä ja valinnan vapaudesta. Se uskoo, että mallin avulla voidaan tuottaa kustannustehokkaasti korkealaatuisia sote-palveluja yhdenvertaisesti kaikille.
Mutta onko hallituksen käsityksille Ruotsin mallin erinomaisuudesta katetta? Kannattaako Suomen seurata Ruotsin mallia?
Ei kannata, uskoo ainakin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HUSin hallintoylilääkäri
Lasse Lehtonen:
– Ruotsissa ovat toteutuneet valtaosin ne uhat, joista asiantuntijat ovat varoittaneet suomalaisia päättäjiä markkinaehtoiseen malliin siirtymisen yhteydessä.
Lehtonen on Suomen sote-uudistusta seuraavan asiantuntijaryhmän jäsen.
Ruotsi putosi pistesijoilta
Suomalainen terveydenhuolto peittoaa tutkimusten perusteella ruotsalaisen mennen tullen, ja Suomen terveydenhuollon laatu on jo nyt kehittyneiden teollisuusmaiden huippua. Esimerkiksi sydän- infarktin ja aivohalvauksen jälkeinen kuolleisuus on Suomessa OECD-maiden matalimpia. Lisäksi Suomen terveydenhuoltojärjestelmä tuottaa huippulaatua selvästi halvemmalla kuin Ruotsin systeemi.
Tämä käy ilmi Euro Health Consumer Powerhousen tammikuussa julkaisemasta raportista, jossa se vertaa 35 eurooppalaisen maan terveydenhuoltojärjestelmien tuloksia. Sen mukaan Ruotsin terveydenhuollon suorituskyky on heikentynyt dramaattisesti saman ajanjakson aikana, kun terveyspalvelujen tuotannon yksityistäminen on edennyt.
Kymmenen vuotta sitten Ruotsi sijoittui vertailussa seitsemänneksi ja Suomi kymmenenneksi. Tuoreimmassa tutkimuksessa Ruotsi oli pudonnut sijalle 12. Suomen terveydenhoitojärjestelmä sijoittui kuudenneksi ja sai kustannustehokkuudesta lähes maksimipisteet.
Lehtosen mukaan Suomessa asiat ovat nyt paremmalla tolalla kuin vielä muutama vuosi sitten.
– Sen sijaan Ruotsissa hoitojonot ovat pitemmät kuin koskaan, ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integroiminen on pahasti kesken. Tämä on johtanut siihen, että sairaalat ovat tupaten täynnä, hän sanoo.
Eriarvoisuus kasvoi
Suomessa erikoissairaanhoito on tutkitusti laadukasta ja edullista. Kansainvälisissä vertailuissa Suomi on kehujen ohella saanut toistuvasti myös pyyhkeitä terveyspalvelujen saatavuuden eri
arvoisuudesta.
Eniten korjattavaa onkin perusterveyden- huollon palveluissa, joissa suurin ongelma on yleislääkärin vastaanotolle pääsyn eriarvoisuus. Jonottamatta lääkärille pääsevät vain työterveyden huollon palveluihin oikeutetut palkansaajat ja ne, joilla on varaa maksaa yksityisten lääkäriasemien palveluista.
Sen sijaan työttömät, pienyrittäjät ja eläkeläiset joutuvat jonottamaan aliresurssoiduissa julkisissa terveyskeskuksissa. Lisäksi perusterveydenhoidon palvelujen saatavuus vaihtelee alueellisesti.
Sipilän hallitus lupaa poistaa nykyjärjestelmän eriarvoisuuden kopioimalla Ruotsin valinnanvapausmallin.
Hallitus valitsi asiantuntijakseen ja sote-selvitysryhmän vetäjäksi professori Mats Brommelsin. Hänen mukaansa Ruotsissa on valinnanvapauden ansiosta saatu samalla rahalla enemmän ja parempia perusterveydenhoidon palveluja kuin aikaisemmin. Hän kiistää myös väitteet, että uudistus olisi lisännyt hoidon saatavuuden eriarvoisuutta.
Tutkimusten mukaan valinnanvapauden vaikutukset Ruotsissa ovat kuitenkin olleet suurelta osin täysin päinvastaisia kuin Suomen hallituksen sote-asiantuntijoiden perustelut sen puolesta.
Raha seuraa potilasta -malli kasvatti perus terveyspalvelujen tarjontaa ennen kaikkea suurissa kaupungeissa hyväosaisten asuttamilla alueilla. Esimerkiksi Tukholman keskustassa terveyskeskuksia on perustettu lähes joka kortteliin. Yksityiset yritykset eivät ole olleet kiinnostuneita perustamaan terveyskeskuksia kasvukeskusten ulkopuolelle.
Ruotsin valinnanvapausmalli on kasvattanut alueiden ja yhteiskuntaluokkien välistä eriarvoisuutta. Hoitoa ovat saaneet entistä enemmän hyväosaiset potilaat, jotka tarvitsevat sitä vähiten. Paljon hoitoa tarvitsevien potilaiden tilanne on puolestaan heikentynyt entuudestaan. Tämä käy ilmi Ruotsin valtiontalouden tarkastusviraston vuonna 2015 julkaisemasta raportista.
Kustannukset karkasivat
Suomen hallitus on luovuttamassa lähes kuuden miljardin euron potin sote-palvelujen tuotannosta yksityisille yrityksille. Se uskoo, että yksityissektori pystyy tuottamaan sote-palvelut julkista sektoria laadukkaammin ja halvemmalla.
Ruotsissa vastaavaa reseptiä on kokeiltu 1990-luvun alusta lähtien. Muissa Pohjoismaissa yhtä suurta siivua julkisten palvelujen tuotannosta ei ole haluttu jättää markkinoiden armoille.
Perusterveydenhuollon palvelujen tarjonnan lisääntyminen on kasvattanut reippaasti kustannuksia. Päivälehti Svenska Dagbladet teetti vuonna 2016 selvityksen, jonka mukaan eräiden valinnan-
vapausvalikkoon kuuluvien terveyspalvelujen menot kasvoivat Tukholmassa jopa useita satoja prosentteja vuonna 2014. Saman vuoden aikana terveydenhuollon kustannukset kasvoivat keskimäärin noin 4,1 prosenttia.
Tavoitteiden valumisesta hiekkaan kertoo myös Julkisen talouden asiantuntijaryhmän (ESO – Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi) raportti (Dags för omprövning – en ESO-rapport om styrning av offentlig verksamhet) viime vuoden maaliskuulta.
– Julkisten palvelujen kilpailuttamista ovat ajaneet eteenpäin pikemminkin ideologiset intohimot, kuin aito pyrkimys löytää toimivia ratkaisuja palvelujen puutteisiin, raportin johtopäätöksistä vastaava tekniikan tohtori Per Molander tiivistää.
Raportissa todetaan, että verorahoitteisten palvelujen kilpailuttamisen vaikutuksia on seurattu puutteellisesti. Sen vuoksi ei ole täsmällistä tietoa siitä, onko julkisten palvelujen tuotannon yksityistämisestä ollut enemmän haittaa kuin hyötyä.
Molander painottaa, että terveystaloustieteen näkökulmasta hoitoresursseja pitäisi suunnata sinne, missä niiden tarve on suurin. Hänen mukaansa markkinaohjautuva valinnanvapausmalli toimii täsmälleen päinvastoin.
– Voittoa tavoittelevien yritysten kannattaa perustaa terveyskeskuksia hyvin toimeentulevien, työssäkäyvien ja perusterveiden asuttamille alueille ennemmin kuin suurkaupunkien lähiöihin, joissa asuu enemmän moniongelmaisia ja muuten paljon hoitoa tarvitsevia asiakkaita.
Hallintoylilääkäri Lasse Lehtosen käsitys Ruotsin sote-kustannusten kasvusta on samansuuntainen kuin Molanderin: kustannukset ovat kasvaneet, koska resurssit eivät ole kohdentuneet terveys hyötyä tuovalla tavalla.
– Valinnanvapaus on siirtänyt jonot perus terveydenhuollon palveluista erikoissairaanhoitoon. Terveyskeskuspalvelujen saatavuus on parantunut kaupungeissa, mutta haja-asutus alueille on vaikea saada lääkäreitä ja erikois- sairaanhoidon laatu on heikentynyt, Lehtonen sanoo.
Säästöhaaveet epärealistisia
Hallituksen sote-uudistuksen tavoitteena on leikata palvelujen kustannusten kasvua kolme miljardia euroa ensi vuosikymmenen loppuun mennessä.
Lehtosesta ei ole järkevää tai edes realistista yrittää painaa sote-menojen kasvu talouskasvun alapuolelle samaan aikaan, kun väestön vanheneminen kasvattaa hoito- ja hoivapalvelujen tarvetta.
– Valtiovarainministeriössä sosiaalipolitiikkaa ei ymmärretä kovin hyvin, vaan yhteiskunta nähdään siellä paljolti pelkkänä talousyksikkönä. Kun sosiaalipolitiikan merkitystä kokonaisuuden kannalta ei tajuta, leikataan sosiaalista turvallisuutta ja terveyttä ylläpitävistä menoista, jotta rahaa riittäisi enemmän muihin kohteisiin, Lehtonen pohtii.
Hänen mukaansa sosiaaliturvaan ja terveys palveluihin tehtävät investoinnit parantavat tehokkaasti kansalaisten hyvinvointia. Järkevästi toteutettuna niihin satsaaminen on parasta kasvu politiikkaa.
Lehtosen omien laskelmien mukaan hallituksen sote-uudistus kasvattaisi toteutuessaan menoja noin kaksi miljardia euroa.
– Jos peruspalvelujen saatavuus paranee, lisääntyy palvelujen käyttö myös erikoissairaanhoidossa. Mitä enemmän käydään lääkärissä, sitä enemmän tehdään lähetteitä erikoissairaanhoitoon. Sen päälle tulevat raskaat transaktio- ja hallintokulut, hän listaa.
Hänen mukaansa tilaaja–tuottaja-malli on todettu maailmalla kalliiksi. Siksi monissa maissa on luovuttu siitä ja palveluseteleiksi kutsutuista korvamerkityistä palvelusuoritekupongeista.
Lehtonen painottaa, että kustannuksia kasvattaisi myös se, että valinnanvapausmalli repisi rikki viime vuosien aikana kovalla työllä rakennetut hoitoketjut. Ne rikkoutuvat, kun sote-
keskukset erotetaan muusta terveyspalvelujen tuotannosta.
– Terveydenhuollossa tehokkuutta lisätään parantamalla integraatiota. Siksi toimivia hoitoketjuja ei kannata rikkoa, hän toteaa.
Lehtonen pitää päättäjien huonoa asiantuntemusta syynä siihen, että valinnanvapauslainsäädännöstä tuli huono tekele.
– Ei kannata yliarvioida poliitikkojen terveystaloustieteen asiantuntemusta. Kun koko uudistuksen kannalta ratkaisevia päätöksiä tehdään yön pimeinä tunteina ilman virkamiesvalmistelua, lopputulokset ovat sellaisia kuin ne nyt ovat.
Takaisin suunnittelupöydälle
Lehtonen palauttaisi sote-uudistuksen takaisin piirustuspöydälle.
– Näin kauaskantoisen uudistuksen toimeenpano vaatii yli hallituskausien menevän konsensuksen. Siksi se pitäisi palauttaa parlamentaariseen valmisteluun, Lehtonen linjaa.
Valinnanvapaus ei ollut alun perin mukana nykyhallituksen prosessikaaviossa. Lehtonen muistuttaa, että Sipilän hallituksen tarkoituksena oli integroida palvelut ensin, uudistaa rahoitusjärjestelmä ja vasta sen jälkeen avata varovasti markkinoita. Sote-tiekartta oli vielä tuolloin kaikkien puolueiden mielestä ihan kelvollinen.
Valinnanvapaudesta tehtiin poliittinen lehmänkauppa marraskuussa 2015: keskusta sai 18 maakuntaa ja kokoomus valinnavapauden, jossa yritykset saavat entistä suuremman osuuden verovaroin kustannetuista sote-palveluista.
Lehtonen huomauttaa, että terveyspalvelujen kilpailuttamista on järkevää laajentaa vasta, kun rahoitusmalli on niin hyvässä kunnossa, että hoitosuoritteiden sijasta maksetaan hoidon tuloksista.